QUISIONER PENGURUS CABANG
PMII SE-JAWA TIMUR
 |
HARAP DI ISI DALAM BENTUK DISKET YANG SUDAH DISEDIAKAN OLEH PKC PMII JAWA TIMUR DENGAN FORMAT MS WORD 97, BESERTA HASIL PRINT-NYA DAN BISA DIKIRIMKAN MELALUI Email : pmii_jatim@yahoo.co.uk
Catatan :
(*) Jika isian tidak memenuhi tempat yang telah di sediakan, harap di isi lengkap sesuai dengan format isian yang tercantum
(**) Data alumni minimal 10 orang dengan lembaran tersendiri
- Berilah tanda Ö pada kotak pilihan yang tersedia, pilhan boleh lebih dari satu
 |
I. DATA CABANG
1. Nama Cabang :...…………………...………….……………………………...
2. Nomor SK PB/Kode Cabang :……………………………(di kosongi bila tidak ada)
3. Alamat Cabang :…………………………………………………………….…...
Telp…………………...Kode Pos…………..…………………
( Permanen / Kontrak / belum kontrak ) Web site/ E-mail………………………………………………..
4. Tahun Berdiri :………………………………………………………………….
5. Nama-nama Pendiri : (*)
6. Berapa kali melakukan Konfercab:…………………………………………………….
7. Nama-nama Pengurus setiap periode : (*)
Ketua : Sekretaris : Dan sterusnya
8. Jumlah Rayon , Sebutkan :……..,……………………………………………….
9. Jumlah Komisariat, Sebutkan :……..,…………………………………………..
Nama Komisariat :
Alamat :……………………….E-mail…………….
Nama Ketua : Sekretaris :
dan sterusnya
9. Format Isian (*)
Nama Rayon :
Alamat :………………………………..E-Mail :……………
Nama Ketua :
Sekretaris :
Dan sterusnya
Jumlah anggota (aktif/terdaftar) : L ------, P -------
II. DATA PENGKADERAN
1. Dimana Cabang berada, Berapa jumlah keseluruhan Perguruan tinggi ?
2. Dalam Perguruan Tinggi dimana Cabang berada, Terdapat berapa Fakultas ?
Sebutkan ?(*)
Format Isian :
Nama Fakultas :……………….
Terdapat berapa Jurusan ? Sebutkan?
Jumlah mahasiswa se-Fakultas ?
Jumlah Warga PMII se-Fakultas ?
Prosentase warga PMII dibanding Mahasiswa keseluruhan ?
Jumlah Alumni ?
5. Bagaimana metode perekrutan Calon Anggota Baru PMII ?
q Promosi :
q Membuat Kegiatan
q Selebaran / Pamflet
q spanduk / baliho
q Lain-lain (Sebutkan)
q Pendekatan Alumni
q Pendekatan person to person (personal aproach)
q Infiltrasi terhadap OMIK
q Pendirian Organ Taktis
q Lain-lain (Sebutkan)
6. Perlakuan terhadap Calon anggota PMII pada saat dia mulai tertarik masuk PMII sampai masa Pra Mapaba ?
7. Kegiatan selama Pra Mapaba ?
q Diskusi
q Seminar
q Kursus Bahasa
q Kajian Kitab Kuning
q Lain-lain (sebutkan
8. Kaderisasi formal yang pernah dilakukan :
q MAPABA, Jumlah Fasilitator / Pemateri ?……., Setahun berapa kali ?………
q PKD, Jumlah Fasilitator / Pemateri ? …………., Setahun berapa kali ?………
q PKL, Jumlah Fasilitator / Pemateri ? ………….., Setahun berapa kali ?………
9. Kaderisasi Informal yang pernah dilakukan :
q Diskusi
q Seminar
q Kursus Bahasa
q Kajian Kitab Kuning
q Lain-lain (sebutkan)
10.Apa saja yang menjadi prioritas bagi pengembangan pemikiran di lingkungan PMII Cabang setempat ?
q Wacana Islam Kontemporer
q Pemikiran-pemikiran kiri
q Ilmu-ilmu sosial
q Ilmu-ilmu Fakultatif
q Ilmu-ilmu Kejurusan / Prodi
q Lain-lain (sebutkan)
11.Realitas kader di wilayah Cabang tempat :
q Dominasi ilmu sosial
q Ilmu Agama
q Ilmu Eksakta
q Lain-lain (sebutkan)
12.Persoalan apa yang secara konstan selalu dihadapi dalam menjalankan aktivitas Pengkaderan ?
q SDM
Jelaskan ?
q Dukungan Birokrasi / Struktural Kampus
Jelaskan ?
q Dana
Jelaskan ?
q Lain-lain (sebutkan)
13.Kegiatan cabang yang pernah dilakukan :
q Lokal Se-Kota/Kabupaten
q Regional Se-Jawa Timur
q Nasional
14.Apakah Cabang anda memiliki media penerbitan, apa nama atau sebutannya ?
q Buletin
q Jurnal
q Majalah
q Dan lain-lain
15.Asal sumber dana sehari-hari organisasi ?
q Dana pribadi pengurus, Berapa prosentase?
q Angota, Berapa prosentase?
q Alumni, Berapa prosentase?
q Pejabat Kampus, Berapa prosentase?
q Instansi Pemerintah, Berapa prosentase?
q Instansi Swasta, Berapa prosentase?
q Lain-lain (sebutkan) , Berapa prosentase?
16.Asal sumber dana organisasi jika menyelenggarakan kegiatan atau pengkaderan?
q Dana pribadi pengurus, Berapa prosentase?
q Angota, Berapa prosentase?
q Alumni, Berapa prosentase?
q Pejabat Kampus, Berapa prosentase?
q Instansi Pemerintah, Berapa prosentase?
q Instansi Swasta, Berapa prosentase?
q Lain-lain (sebutkan) , Berapa prosentase?
17.Apkah Cabang sahabat mempunyai badan usaha mandiri ?
q Tahun berdiri
q Pengelola
q Stuktur atau hubungan dengan cabang
18.Dimana Cabang berada, apakah terdapat Organisasi Nahdlatul Ulama beserta Underbownya? Sebutkan(*)
Format Isian :
Organisasi :……………………………………………………………………….
Nama Ketua :……………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………….
dan Seterusnya/isi seadanya
19.Jika pernah PMII melakukan kerjasama dengan Organisasi Nahdlatul Ulama beserta Underbownya di wilayah Cabang berada, Sebutkan (*)
Format Isian :
Nama Organisasi :…………………………..……………………………...
Bidang Kerjasama :……………………………………………………..…...
dan seterusnya/Isi seadanya
20.Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII dengan Organisasi Nahdlatul Ulama beserta Underbownya di wilayah Cabang setempat ?
q Aliansi Taktis
q Aliansi Strategis
q Aliansi Permanen
III. Data Alumni
1. Nama Alumni Cabang :...…………………...………….……………………………...
2. Alamat Sekretariat :…………………………………………………………….….
Telp…………………...Kode Pos…………..…………
( Permanen / Kontrak / belum kontrak ) Web site/ E-mail……………………………………
3. Tahun Berdiri :
4. Nama-nama Pendiri : (*)
5. Berapa kali melakukan pergantian pengurus :
6. Nama-nama Pengurus setiap periode : (*)
Ketua : …………………………………………………………
Sekretaris : …………………………………………………………
Dan sterusnya
7. Sebutkan status sosial/profesi Alumni PMII di tempat Cabang berada, Sebutkan (**)
Format Isian :
Nama : ……………………………………………….………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……….……………………………………………………….
Alamat kantor : ……….………………………………………………………
Bidang profesi : ……………………………………………………………….
Asal Cabang : ………………………………………………………………..
Jabatan di PMII asal : ………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Telp …………………... Kode Pos …………..…………….
Web site/ E-mail……………………………………
8. Apakah ada mekanisme formal maupun non formal yang mengatur hubungan antara kader dengan alumni ? Jika ada bentuknya yang bagaimana ?
q Silaturrahmi
q Diskusi
q Penyediaan Forum bagi alumni
q Sebagai pembicara seminar
q Kampanye jabatan
q Pelibatan pasif dalam kegiatan PMII
q Pelibatan Aktif dalam kegiatan PMII
IV. Data Eksternal
1. Jika pernah PMII Cabang terlibat dalam perumusan kebijakan diwilayah Cabang berada, dalam bidang apa?
q Pendidikan
q Sosial
q Budaya
q Keamanan
q Keagamaan
q Ekonomi
q Politik
q Perda
q dll sebutkan (sertakan kliping media kalau ada)
2. Jika pernah PMII pernah melakukan kerjasama dengan Birokrasi di wilayah Cabang berada, dalam bidang apa?
q Pendidikan
q Sosial
q Budaya
q Keamanan
q Keagamaan
q Ekonomi
q Politik
q Perda
q dll sebutkan (sertakan kliping media kalau ada)
3. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII Cabang dengan Lembaga/instansi di wilayah Cabang setempat ?
q Aliansi Taktis
q Aliansi Strategis
4. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII Cabang dengan OMEK di wilayah Cabang setempat ?
q Aliansi Taktis
q Aliansi Strategis
5. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII Cabang dengan Gerakan Prodem di wilayah Cabang setempat ?
q Aliansi Taktis
q Aliansi Strategis
6. Dimana Cabang berada, apakah terdapat elemen Cipayung lain? Sebutkan(*)
Format Isian :
Nama :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………….
Ketua :……………………………………………………………………….
7. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun PMII dengan Elemen Prodem di wilayah Cabang setempat ?
q Aliansi Taktis
q Aliansi Strategis
8. Apakah yang menjadi dasar atau motif PMII Cabang setempat melakukan aliansi dengan Elemen Cipayung dan prodem ?
q Persamaan Issu
q Persamaan Kepentingan
9. Di kampus dimana Cabang berada, apakah terdapat lembaga swadaya masyarakat (LSM) ? dan apakah Cabang melakukan kerjasama dengan mereka ? Sebutkan.(*)
Format Isian :
Nama :……………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………………………………….
Ketua :………………………………………………………………………
Sifat Kerjasama :………………………………………………………………
10. Dimana Cabang berada, apakah terdapat Kelompok Studi/forum Sebutkan.(*)
Format Isian :
Nama :……………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………………………………..
Ketua :……………………………………………………………………..
Sifat Aliansi :………………………………………………………………
11. Dimana Cabang berada, apakah terdapat Parpol (PDI-P, PPP, P Golkar, PKB, PAN PBB, dll) ? Sebutkan.(*)
Format Isian :
Nama :……………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………………………………..
Ketua :……………………………………………………………………..
Sifat Aliansi :………………………………………………………………
12. Apakah PMII penah terlibat dalam pendampingan kasus-kasus rakyat?
13. Kasus-kasus yang pernah didampingi dalam bidang :
q Peburuhan
q Pertanian
q Perkebunan
q Pertanahan
q Lain-lain (sebutkan)
14. Hambatan yang ditemui dalam melakukan pendampingan:
q Kurangnya SDM
q Hambatan Teknis
q Lain-lain
15. Langkah apa yang dilakukan untuk mengatasi segala hambatan yang ditemui ?
V. Data Pendukung Di Sekitar Cabang
1. Bahasa komikasi sehari-hari masyarakat sekitar Cabang
q Jawa
q Madura
q Indonesia
q Suku lain (sebutkan)
2. Suku mayoritas yang ada dalam masyarakat sekitar
q Jawa
q Madura
q Keturunan
q Suku lain (sebutkan)
3. Mata pencaharian mayoritas masyarakat sekitar
q Petani
q Buruh pabrik
q Pegawai negeri
q Nelayan
q Pegawai kantor
q lain-lain (sebutkan)
4. Konflik sosial yang pernah terjadi ?
q Pertanahan
q Buruh
q SARA
q Lain-lain (sebutkan)
5. Latar belakang terjadinya konflik sosial (uraikan dengan singkat)?
a. Pertanahan
q Pembebsan Tanah
q Hak Guna Usaha
q Lain-lain (sebutkan)
b. Buruh
q Hak normatif (cuti haid, UMR dll)
q Hak tidak normatif (tunjangan uang makan, Tunjangan trnsportasi dll)
q lain-lain (sebutkan)
c. SARA
q Agama
q Etnis
q Lain-lain (sebutkan)
d. Lain-lain (sebutkan)
6. Potensi konflik yang ada diwilayah setempat ?
q Pertanahan
q Buruh
q SARA
q lain-lain (sebutkan)
